Hoofdstuk 1. Dosisaanbevelingen

1.1 Algemeen

Tabel 1.1 Standaarddoseringen1

Indicatie Dosering
Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair boezemfibrilleren met een of meer risicofactoren zoals CVA of TIA in de anamnese, hartfalen (≥ NYHA 2), ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, hypertensie Capsule 150 mg 2 dd 1
Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassen patiënten Capsule 150 mg 2 dd 1 na behandeling met een parenteraal antistollingsmiddel gedurende ten minste 5 dagen
Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE-)aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie of een totale knievervangende operatie hebben ondergaan Capsule 110 mg 1 dd 2 (1-4 uur na operatie starten met 1 capsule)

 

1.2 Patiënten met nier- en/of leverinsufficiëntie

Dabigatran wordt voornamelijk onveranderd uitgescheiden via de nieren (85%). Via de feces wordt circa 6% uitgescheiden. Bij het voorschrijven van dabigatran moet rekening worden gehouden met de nierfunctie.1

1.2.1 Nierfunctiestoornissen

Een verminderde nierfunctie kan leiden tot een verhoging van de plasmaspiegel van dabigatran en als gevolg daarvan een sterker antistollingseffect. De area under the curve (AUC) neemt met respectievelijk 1,5-, 3,2- en 6,3-voud toe bij patiënten met een creatinineklaring (CrCl) van > 50-≤ 80, > 30 -≤ 50 en ≤ 30 ml/min ten opzichte van vrijwilligers met een goede nierfunctie. De verandering in maximale plasmaconcentratie (Cmax) en tijd tot Cmax (Tmax) is niet noemenswaardig. Bij patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen is de eliminatiehalfwaardetijd verdubbeld.2

Bij patiënten met een licht verminderde nierfunctie (CrCl 50-< 80 ml/min) hoeft geen dosisaanpassing plaats te vinden. Voor een CrCl 30-50 ml/min kan een dosisaanpassing worden overwogen (zie tabel 1.2). Bij een CrCl < 30 ml/min is dabigatran gecontra-indiceerd.1 Met behulp van hemodialyse kan 62-68% van de dosis worden verwijderd.2

 

Tabel 1.2 Dosisaanpassingen1 

Preventie van CVA en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair boezemfibrilleren met een of meer risicofactoren zoals CVA of TIA in de anamnese, hartfalen (≥ NYHA 2), ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, hypertensie 
≥ 80 jaar Capsule 110 mg 2 dd 1
Comedicatie: verapamil* Capsule 110 mg 2 dd 1
75-80 jaar met laag trombo-embolisch risico en hoog bloedingsrisico (zie ook tabel 10.5) Overweeg 110 mg 2 dd 1
Matige nierinsufficiëntie  (CrCl 30-50 ml/min) met een hoog bloedingsrisico (zie ook tabel 10.5) Overweeg 110 mg 2 dd 1
Gastritis, oesofagitis of oesofageale reflux Overweeg 110 mg 2 dd 1
Behandeling van DVT en PE en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassen patiënten
≥ 80 jaar Capsule 110 mg 2 dd 1
Comedicatie: verapamil* Capsule 110 mg 2 dd 1
75-80 jaar met laag trombo-embolisch risico en hoog bloedingsrisico (zie ook tabel 10.5) Overweeg 110 mg 2 dd 1
Matige nierinsufficiëntie  (CrCl 30-50 ml/min) met een hoog bloedingsrisico (zie ook tabel 10.5) Overweeg 110 mg 2 dd 1
Gastritis, oesofagitis of oesofageale reflux Overweeg 110 mg 2 dd 1
Primaire preventie van VTE bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie of een totale knievervangende operatie hebben ondergaan
≥ 75 jaar Capsule 75 mg 1 dd 2 (1-4 uur na operatie starten met 1 capsule)
Matige nierinsufficiëntie  (CrCl 30-50 ml/min) Capsule 75 mg 1 dd 2 (1-4 uur na operatie starten met 1 capsule)
Comedicatie: verapamil, amiodaron of kinidine* Capsule 75 mg 1 dd 2 (1-4 uur na operatie starten met 1 capsule)

*verschil in dosisaanpassing bij comedicatie is gebaseerd op adviezen in SmPC-tekst1

1.2.2 Leverfunctiestoornissen

Het onderzoek naar het gebruik van dabigatran bij leverfunctiestoornissen is beperkt. Bij 12 proefpersonen met matig ernstige leverfunctiestoornissen (Child-Pugh B) werd geen verandering in blootstelling waargenomen in vergelijking met 12 controlepersonen. Patiënten met leverenzymen meer dan tweemaal de bovengrens (upper limit of normal) werden uitgesloten van klinisch onderzoek. Er is derhalve geen ervaring bij deze subpopulatie. In deze groep wordt het gebruik van dabigatran niet aanbevolen.1

1.3 Braken en diarree

1.3.1 Braken

Wanneer een patiënt langer dan 2 uur na inname van dabigatran braakt:

Wanneer de patiënt kort na inname van dabigatran braakt en de capsule wordt gezien in het braaksel:

Bij misselijkheid en/of braken na een electieve knie- of heupvervangende operatie:

1.3.2 Diarree

Bij patiënten met normale diarree (d.w.z. kortdurend) wordt geen significante invloed op de snelheid van absorptie verwacht.

1.4 Gemiste dosis

1.4.1 Preventie van CVA en systemische embolie bij non-valvulair boezemfibrilleren

1.4.2 Behandeling van DVT en PE en preventie van recidiverende DVT en PE

1.4.3 Preventie van VTE na electieve heup- of knievervangende operatie

1.5 Dabigatran in real life

Na publicatie van de RE-LY-studie in 20097 volgden diverse publicaties die de resultaten van dit onderzoek in real life bevestigen. Op basis van gegevens uit de database van Medicare, een sociaal verzekeringsprogramma van de Amerikaanse federale overheid, werd het risico op een beroerte, ernstige gastro-intestinale bloeding, intracraniële bloeding, hartinfarct en mortaliteit vergeleken bij 134.414 oudere patiënten (≥ 65 jaar) met non-valvulair boezemfibrilleren die startten met warfarine of dabigatran (2 dd 150 mg of 2 dd 75 mg). Dabigatran was in vergelijking met warfarine geassocieerd met een verminderde kans op een ischemische beroerte of intracraniële bloeding, en een lagere mortaliteit, maar met een toegenomen kans op gastro-intestinale bloedingen bij patiënten boven de 75 jaar. De dabigatran-dosering van 2 dd 75 mg gaf alleen een afname van intracraniële bloedingen.8 

Meerdere studies vergelijken de dabigatran-doseringen bij atriumfibrilleren; 2 dd 150 mg vs. 2 dd 110 mg. In een verlenging van de RE-LY-studie werden patiënten gedurende mediaan 2,3 jaar gevolgd, terwijl zij nog steeds hun dubbelblinde dosering dabigatran gebruikten. Daarbij bleek bij de dosering 2 dd 150 mg vaker een ernstige bloeding op te treden dan bij 2 dd 110 mg, terwijl er geen verschil was in het optreden van een beroerte en sterfte.9 

In een studie naar het vóórkomen van bloedingen bij starters met en switchers naar dabigatran, werden geen aanwijzingen gevonden voor een toename van het aantal bloedingen bij gebruik van dabigatran in vergelijking met warfarine, ongeacht of de patiënten al eerder waren behandeld met warfarine.10 

Chan et al. vergeleken de bloedspiegels van dabigatran 2 dd 150 mg en 2 dd 110 mg en kwamen tot de conclusie dat deze overeenkomen. Daarbij dient te worden aangetekend dat de 2 dd 110 mg dosis werd gegeven aan patiënten die in het algemeen ouder waren, een slechtere nierfunctie hadden en minder wogen dan de patiënten met de 2 dd 150 mg dabigatran-dosering.11 

Al deze gegevens kunnen dienen als ondersteuning bij de keuze van de dosering, waarbij rekening dient te worden gehouden met de karakteristieken van een patiënt, zoals die zijn vastgelegd in de Europese SmPC. Daarin wordt aangegeven dat bij patiënten ≥ 80 jaar of het gebruik van verapamil een dosering van 2 dd 110 mg moet worden gegeven en dat dit bij andere factoren die leiden tot een verhoogd risico op bloedingen kan worden overwogen. Dit wordt nog extra bevestigd in een post-hocanalyse van de RE-LY-database, waarin het doseringsadvies uit het EU-label wordt afgezet tegen de resultaten van de RE-LY-studie.12 

Zoeken  
vorige hoofdstuk   |   volgende hoofdstuk