HOOFDSTUK 6. Hartkleppen, ACS en PCI

6.1 Kunsthartkleppen

Gebruik van dabigatran is gecontra-indiceerd bij patiënten met een kunsthartklep.

In de REALIGN-studie werden bij patiënten met een mechanische kunstklep die werden behandeld met dabigatran meer ernstige bloedingen en meer trombotische complicaties in de vorm van cerebrovasculair accident (CVA), myocardinfarct en kleptrombose gezien dan bij patiënten die warfarine gebruikten.

RE-ALIGN was een gerandomiseerde, open label dose finding studie van dabigatran bij 2 patiëntenpopulaties die respectievelijk ≤ 7 dagen of ≥ 3 maanden voorafgaand aan randomisatie een aorta- of mitralisklepvervanging hadden ondergaan.41 Patiënten werden gerandomiseerd naar dabigatran of warfarine. De initiële dosis dabigatran (150, 220 of 300 mg 2 dd) werd gebaseerd op de nierfunctie. De dosering dabigatran werd vervolgens op geleide van dabigatran-dalspiegels zo aangepast dat een plasmadalspiegel werd verkregen van ≥ 50 ng/ml. Voor de met warfarine behandelde patiënten was de streef-INR 2 tot 3 bij patiënten met een laag trombo-embolisch risico (aortaklep zonder andere risicofactoren) of 2,5 tot 3,5 (bij patiënten met een aortaklep plus een andere trombo-embolische risicofactor of een mitraliskunstklep). Het primaire eindpunt van de studie was de dabigatran-dalspiegel, secundaire eindpunten waren trombo-embolische complicaties en bloedingen. Het merendeel van de patiënten (79%) werd geïncludeerd binnen een week na klepchirurgie. De studie moest voortijdig worden beëindigd vanwege een toename van trombo-embolische complicaties en bloedingen bij patiënten in de dabigatran-groep.
De vroeg post-operatieve fase waarin de meeste patiënten werden gerandomiseerd zou aan de resultaten van de RE-ALIGN-studie kunnen hebben bijgedragen. Afwezigheid van endothelialisatie van de klepring in de vroege post-operatieve fase leidt immers tot activatie van zowel het intrinsieke (contactactivatie) als extrinsieke (vorming van tissue factor na celbeschadiging) pad van de stollingscascade, die beide door warfarine worden geremd.

Over het gebruik van dabigatran bij patiënten met boezemfibrilleren (AF) en biologische kunstkleppen of klepplastieken zijn geen prospectieve data beschikbaar. Biologische kleppen en klepplastieken vormen, ná de eerste 3 maanden postoperatief waarna endothelialisatie wordt verondersteld, op zichzelf echter geen indicatie voor antistolling. Het lijkt daarom redelijk te veronderstellen dat na deze periode patiënten met AF en een biologische kunstklep of klepplastiek wel met dabigatran behandeld kunnen worden.24 De eerste 3 maanden postoperatief na plaatsing van een biologische kunstklep of klepplastiek wordt gebruik van dabigatran bij deze patiënten niet geadviseerd.

Ook voor gebruik van dabigatran bij patiënten met AF en een transcatheter aortic valve implantation (TAVI) bestaan geen prospectieve data. De huidige aanbevelingen zijn om in de eerste 3 tot 6 maanden post-operatief 2 plaatjesremmers te gebruiken (clopidogrel en acetylsalicylzuur), en daarna levenslang alleen acetylsalicylzuur te continueren. Gebruik van dabigatran lijkt ook in deze patiëntengroep een redelijk keuze, maar de combinatie met plaatjesremmers zal het bloedingsrisico verhogen.

6.2 Acuut coronair syndroom

Coronair lijden bij patiënten met AF komt frequent voor en gaat gepaard met een belangrijk hogere mortaliteit dan bij patiënten zonder AF. Patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS) moeten worden opgeladen met acetylsalicylzuur en een P2Y12-remmer. De combinatie van orale antistolling met deze trombocytenaggregatieremmers verhoogt het bloedingsrisico echter aanzienlijk.22,42 Verkorten van de duur van zogenoemde duale of triple therapie (orale antistolling met één of twee trombocytenaggregatieremmers) zou dan ook de leidraad moeten zijn bij de keuze van het klinisch beleid.

Het bloedingsrisico van dabigatran in combinatie met ticagrelor of prasugrel is niet bekend. Geadviseerd wordt om – met name bij een verhoogd bloedingsrisico – dabigatran tijdelijk te staken bij starten van deze P2Y12-inhibitors. Parenterale antistolling kan worden gestart als het antistollend effect van dabigatran voldoende is afgenomen. Vraag daarom bij presentatie naar het tijdstip van laatste inname dabigatran en bepaal de nierfunctie. Na stabilisatie van de patiënt en na staken van de parenterale antistolling kan behandeling met dabigatran worden hervat.

Samenvattend, bij ACS (zonder acute interventie):

6.3 Percutane coronaire interventie

 

Zoeken  
vorige hoofdstuk   |   volgende hoofdstuk