HOOFDSTUK 4. Bloedingen

4.1 Algemeen

In het RE-LY-onderzoek kwamen per jaar ernstige bloedingen (zowel levensbedreigend als niet-levensbedreigend) voor bij 2,9% van de patiënten behandeld met 110 mg dabigatran 2 dd en bij 3,3% van de patiënten behandeld met 150 mg dabigatran 2 dd.1,7,13 Levensbedreigende bloedingen traden jaarlijks op bij 1,2 en 1,5% van de patiënten behandeld met ofwel 110 mg ofwel 150 mg dabigatran 2 dd. In de arm behandeld met warfarine traden ernstige bloedingen (zowel levensbedreigend als niet-levensbedreigend) op bij 3,6% van de patiënten per jaar. Levensbedreigende bloedingen traden jaarlijks op bij 1,9% van de patiënten behandeld met warfarine. Intracraniële bloedingen (dit betrof intracerebrale bloedingen, subdurale bloedingen en subarachnoïdale bloedingen) traden jaarlijks op bij 0,2 en 0,3% van de patiënten behandeld met ofwel 110 mg ofwel 150 mg dabigatran 2 dd. In vergelijking, bij patiënten behandeld met warfarine was dat jaarlijks 0,8%. In de studies naar het gebruik van dabigatran voor de indicatie behandeling diepveneuze trombose en longembolie werden vergelijkbare risico’s gevonden.31,32

Na registratie van dabigatran zijn meerdere bloedingen in de literatuur gerapporteerd, wat heeft geleid tot een FDA drug safety update. Hierin is geconcludeerd dat de bloedingsfrequentie bij dabigatran niet hoger is dan bij warfarine.33,34 In een post-hocanalyse van verschillende studies bleek dat patiënten die een ernstige bloeding kregen tijdens dabigatran-gebruik, meer transfusies nodig hadden maar minder plasma kregen, een korter verblijf op de intensive care hadden en een niet-significante daling van mortaliteit vertoonden vergeleken met patiënten die een ernstige bloeding onder vitamine K-antagonisten (VKA) kregen. Vermeldenswaardig is wel dat uit deze analyse naar voren kwam dat er vrijwel geen vierfactorenconcentraat werd voorgeschreven, hetgeen de VKA-patiëntengroep heeft benadeeld en mogelijk ook de dabigatran-patiëntengroep.35

Ernstige bloedingen komen vaker voor wanneer dabigatran wordt gecombineerd met plaatjesaggregatieremmers (HR 1,60; 95%-BI: 1,42-1,82), zeker als dit duale plaatjesaggregatie betreft met bijvoorbeeld acetylsalicylzuur en clopidogrel (HR 2,31; 95%-BI: 1,79-2,98).22

4.2 Diagnostiek

Dit beleid is vergelijkbaar met dat bij een bloeding onder VKA. Om de bloeding te bevestigen en diens oorzaak te bepalen, kan men het uitvoeren van een scopie, CT-scan, chirurgie et cetera overwegen. Indien mogelijk dient lokale therapie te worden toegepast.

4.2.1 Laboratoriumonderzoek

Cave
Indien de stollingstijd geheel normaal is, dient men zich te realiseren dat de oorzaak van de doorgaande bloeding op dat moment mogelijk niet meer alleen dabigatran is.

4.3 Beleid/Behandeling

4.3.1 Specifieke aanbevelingen ten aanzien van dabigatran/stolling

4.3.2 Algemene aanbevelingen ten aanzien van de bloeding

Beleid bij milde bloedingen:

Beleid bij grotere bloedingen:

Beleid bij ernstige, levensbedreigende bloedingen en falen overige (bovenstaande) therapie:

Tabel 4.1 Doseringen protrombinecomplexconcentraat per lichaamsgewicht

Lichaamsgewicht Protrombinecomplexconcentraat Protrombinecomplexconcentraat
  (dosis 25 E/kg) (dosis 50 E/kg)
50 50 ml 100 ml
60 60 ml 120 ml
70 70 ml 140 ml
80 80 ml 160 ml
90 90 ml 180 ml
100 100 ml 200 ml

Cave

  • Hemostatica dienen uiterst restrictief te worden toegepast aangezien deze middelen het risico op trombose verhogen. Derhalve dienen deze middelen alleen te worden toegepast bij levensbedreigende bloedingen.
  • Er is gering experimenteel bewijs voor de effectiviteit van het geven van geactiveerde producten om het antistollingseffect van dabigatran te corrigeren. In de klinische setting ontbreekt voldoende bewijs ten aanzien van de effectiviteit en veiligheid. De producten zijn niet geregistreerd voor deze indicatie.
  • Hemostatica dienen te worden gegeven conform de richtlijnen tot de bloeding is gestopt.

4.3.3 Herstarten

Dabigatran kan redelijkerwijs worden herstart wanneer hemostase is bereikt. Het moment van herstart is echter afhankelijk van de aard en ernst van de bloeding en uiteraard ook van de indicatie en het tromboserisico.
Zoeken  
vorige hoofdstuk   |   volgende hoofdstuk