HOOFDSTUK 11. Ouderen en comorbiditeit

11.1 Beleid

11.2 Algemeen

11.2.1 Overwegingen bij de geriatrische patiënt*

De prevalentie van boezemfibrilleren neemt sterk toe met de leeftijd. Met toenemende leeftijd verandert ook het patroon van comorbiditeit en is de kans op cognitieve stoornissen (dementie) en vallen groter. Men dient zich te realiseren dat het bloedingsrisico bij deze oudere patiëntengroep weliswaar is verhoogd, maar dat ook het risico op een embolie hoger is dan bij jongere patiënten. Deze relatie tussen het risico op beroerte en het risico op bloedingen en mortaliteit werd in een subgroepanalyse van de RE-LY-studie bevestigd.53 Patiënten met hogere CHADS2-scores hadden een hoger risico op beroerte, maar ook een hoger risico op bloedingen. Het risico op een beroerte neemt sterk toe met leeftijd en comorbiditeit. Desondanks is er veel onderbehandeling vanwege het vermeende risico op complicaties, zoals bloedingen. Vooral de intracraniële bloedingen worden gevreesd.54 Het risico op intracraniële bloedingen is met de NOAC’s, zoals dabigatran, echter belangrijk lager dan met de huidige VKA.55

Er is een algemene terughoudendheid om geriatrische patiënten antistollingsmiddelen voor te schrijven door een overschatting van de risico’s op bloedingen. Van oudere patiënten met boezemfibrilleren wordt 30-50% niet behandeld met VKA terwijl zij hiervoor wel in aanmerking komen.56 Verschillende aandoeningen, zoals hypertensie, cerebrovasculaire aandoeningen, nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, alcoholisme en leverziekten verhogen het risico op bloedingen, maar aanwezigheid daarvan moet in het algemeen geen reden zijn om geen antistollingsmiddelen voor te schrijven.57 Het is nog onduidelijk of patiënten ≥ 80 jaar die worden behandeld met VKA een hoger bloedingsrisico hebben dan patiënten < 80 jaar.58-60 Bij oudere patiënten met geriatrische problematiek kunnen vallen, cognitieve stoornissen, ondervoeding en depressieve aandoeningen naast polyfarmacie aanleiding geven om terughoudend te zijn met behandeling met orale anticoagulantia.

* Gedefinieerd als een (biologisch) oude patiënt die door een veelvoud aan stoornissen in lichamelijke en/of geestelijke functies en/of een ontregelde sociale situatie een complex ziektebeeld vertoont, waarbij een dreiging van permanent functieverlies bestaat. Centraal staat de toegenomen kwetsbaarheid, zowel op lichamelijk als op psychisch en sociaal gebied.61 Een schatting van de kwetsbaarheid van oudere patiënten is te vinden in de recente praktische richtlijn voor het gebruik van NOAC’s.24

Valrisico
In het bijzonder bestaat er bezorgdheid over het verhoogde valrisico bij geriatrische patiënten. Een verhoogd valrisico wordt gedefinieerd als een of meer valpartijen per jaar. In de meeste studies waarin de effecten van orale antistollingsmiddelen zijn onderzocht, zijn patiënten met een verhoogd valrisico uitgesloten van deelname aan de studie. Echter, onderzoek heeft aangetoond dat het verhoogde valrisico niet tot een dusdanig klinisch relevant verhoogd risico op bloedingen leidt, dat dit opweegt tegen de voordelen van het gebruik van antistollingsmiddelen.62-63 Volgens de European Society of Cardiology (ESC)-richtlijn is het risico op bloedingen bij patiënten met een valrisico verwaarloosbaar klein. Dit standpunt is gebaseerd op een Markov-beslissingsmodel waarbij is berekend dat in geval van een 8% jaarlijks risico op beroerte, oudere personen ongeveer 300 keer in een jaar moeten vallen voordat behandeling met antistollingsmiddelen niet meer optimaal is.63 Pas bij een jaarlijks risico op beroerte lager dan 2% is er geen indicatie voor VKA. In een recente prospectieve studie werd bevestigd dat oudere patiënten behandeld met VKA en met een verhoogd risico op vallen – inclusief loop- of balansstoornissen – geen verhoogd risico hadden op ernstige bloedingen in vergelijking met patiënten zonder een verhoogd valrisico.64 Een probleem bij de interpretatie van de literatuur is dat de patiënten met een verhoogd valrisico in het algemeen ouder zijn dan de patiënten zonder een verhoogd valrisico. In de RE-LY-studie bleek er geen significant hoger risico op intracraniële bloedingen bij patiënten met een verhoogd valrisico.65

In de Medicare-analyse van de Food and Drug Administration met ruim 134.000 oudere patiënten met boezemfibrilleren, die in de dagelijkse praktijk werden behandeld met dabigatran of warfarine, waren 6.700 patiënten gevallen.8 Een aparte analyse van deze patiënten werd echter niet gegeven.

Cognitieve stoornissen
Met toenemende leeftijd neemt het risico op cognitieve stoornissen eveneens toe. Bovendien is er een duidelijke relatie tussen boezemfibrilleren en cognitieve stoornissen en dementie, onafhankelijk van de aanwezigheid van een beroerte.66 Bij patiënten met dementie is het minder waarschijnlijk dat zij worden behandeld met VKA.67 Door de cognitieve stoornissen is de kans groot dat de instelling op VKA minder goed verloopt, waardoor er sprake is van een te lage of te hoge International Normalized Ratio (INR)-waarde. Door afname van de tijd in de therapeutische range is de effectiviteit van antistolling uiteraard verminderd met als gevolg een toegenomen risico op vasculaire aandoeningen en bloedingen. Uit een recente studie bleek dat indien wordt gecorrigeerd voor de afgenomen tijd in de therapeutische range, patiënten met boezemfibrilleren en cognitieve stoornissen geen verhoogd risico hebben op bloedingscomplicaties.68 Bij deze patiënten op antistollingsmiddelen dient dus meer aandacht te worden besteed aan een juiste medicatie-inname, bijvoorbeeld door het inschakelen van thuiszorg of wijkverpleegkundige. Van belang is dat dabigatran een relatief korte halfwaardetijd heeft van 12 tot 14 uur, afhankelijk van de nierfunctie. Wanneer dabigatran een dag wordt vergeten, is er dus al snel onvoldoende bescherming tegen een trombo-embolische complicatie.24 De tweedaagse dosering van dabigatran biedt in een dergelijk geval een relatief klein voordeel, omdat de volgende dosering na 12 uur weer moet worden ingenomen.

Recent bestaat ook aandacht voor de aanwezigheid van cerebrale microbloedingen, zie hiervoor paragraaf 8.4.

Polyfarmacie
Bij geriatrische patiënten moet tevens rekening worden gehouden met polyfarmacie en geneesmiddelinteracties. Patiënten ouder dan 75 jaar hebben gemiddeld 5 aandoeningen. Zo komt artrose zeer frequent voor. Gelijktijdig gebruik van NSAID’s, als behandeling voor de artrose, kan het risico op bloedingen vergroten. Ook geneesmiddelen als acetylsalicylzuur en clopidogrel verhogen het risico op bloedingen sterk. In de RE-LY-studie gebruikte 38% van de patiënten acetylsalicylzuur of clopidogrel, al dan niet gedurende een periode van de studie.22 Gelijktijdig gebruik van acetylsalicylzuur of clopidogrel verhoogde het risico op ernstige bloedingen. Gebruik van zowel acetylsalicylzuur als clopidogrel verhoogde dit risico nog verder. Dit gold ook voor de warfarine-arm.

Geneesmiddelen zoals rifampicine, carbamazepine en fenytoïne remmen de effecten van dabigatran door inductie van de effluxtransporter P-glycoproteïne. Voor nadere informatie ten aanzien van het gebruik van dabigatran en andere geneesmiddelen wordt verwezen naar hoofdstuk 2, Interactie met andere geneesmiddelen. Een uitgebreid overzicht van geneesmiddelinteracties met dabigatran plus aanbevelingen wordt gegeven in de EHRA-richtlijn.24

11.2.2 Overige comorbiditeit

Er zijn relatief veel gegevens beschikbaar ten aanzien van de effectiviteit en veiligheid van dabigatran bij oudere patiënten. In het RE-LY-onderzoek werden 7.258 (40% van de totale onderzoeksgroep) patiënten met een leeftijd ≥ 75 jaar geïncludeerd. Van deze patiënten waren er 3.016 (17% van de totale studiegroep) ≥ 80 jaar.7 Het gunstige effect van dabigatran bleek onafhankelijk te zijn van de leeftijd en de nierfunctie. 
Bij patiënten ≥ 75 jaar werd in vergelijking met warfarine geen klinisch significant hoger risico op bloedingen gezien bij gebruik van dabigatran.69 In de Medicare-analyse hadden vrouwen van ≥ 75 jaar en mannen van ≥ 85 jaar een groter risico op gastro-intestinale bloedingen bij behandeling met dabigatran 150 mg 2 dd in vergelijking met warfarine.8

Bij het verhoogde risico op bloedingen worden vooral de intracraniële bloedingen gevreesd. Naast het mogelijk risico van vallen, kan bijkomende cerebrale microangiopathie of amyloïdangiopathie het risico op intracraniële bloedingen verhogen. Het risico op intracraniële bloedingen was voor beide doseringen dabigatran lager (0,20 en 0,14% bij dabigatran-doseringen van 110 mg en 150 mg 2 dd) dan bij gebruik van warfarine (0,47%), onafhankelijk van de CHADS2-score. Gedurende een follow-upperiode van 2 jaar waren er 154 intracraniële bloedingen in het RE-LY-onderzoek, waarvan 46% intracerebraal, 45% subduraal en 8% subarachnoïdaal.65 Van deze 154 intracraniële bloedingen waren 46 (30%) bloedingen geassocieerd met een trauma en 108 (70%) bloedingen traden spontaan op. Van deze 46 traumatische bloedingen was 67% een subdurale bloeding. De traumatische intracraniële bloedingen waren fataal bij 5 patiënten met warfarine en bij 3 patiënten in de dabigatran-groep. Patiënten met intracraniële bloedingen kregen opmerkelijk vaker warfarine dan patiënten zonder intracraniële bloeding (59 versus 33%, p < 0,001). Onafhankelijke risicofactoren voor een intracraniële bloeding waren gebruik van warfarine (RR 2,9, p < 0,001), gelijktijdig gebruik van acetylsalicylzuur (RR 1,6, p = 0,01), eerdere beroerte of transient ischemic attack (TIA) (RR 1,8, p = 0,01) en leeftijd (RR 1,1, p < 0,001). De kans op overlijden na een intracraniële bloeding – totaal van spontane en traumatische bloedingen – was lager bij dabigatran dan bij behandeling met warfarine. Van de 17.960 patiënten zonder intracraniële bloedingen in de RE-LY-studie is 11% gevallen. Voor de 70 patiënten met een subdurale bloeding was dit 17%; een niet significant verschil. Bij het beoordelen van het risico op intracraniële bloedingen – bijvoorbeeld bij een patiënt met een verhoogd valrisico – moet derhalve rekening worden gehouden met de bevinding dat het bij 70% van de patiënten spontane bloedingen betreft.65

Bij patiënten ≥ 65 jaar en met diabetes mellitus leek een verhoogd bloedingsrisico ten opzichte van warfarine te worden gezien bij het gebruik van dabigatran 150 mg 2 dd. In een subgroepanalyse van patiënten met boezemfibrilleren en diabetes mellitus werd geen verschil gevonden in het aantal bloedingen tussen dabigatran en warfarine.70 In vergelijking met patiënten zonder diabetes mellitus gaf behandeling met dabigatran 150 mg 2 dd significant meer reductie van het risico op een beroerte bij patiënten met boezemfibrilleren en diabetes mellitus.

Hartfalen met een verminderde systolische linkerventrikelfunctie is een risicofactor voor beroerte. Een subgroepanalyse toonde geen verschil in de effecten van dabigatran op het risico op beroerte en bloedingen bij patiënten met hartfalen.71 Ook bij patiënten met hypertensie waren er geen verschillen in de effecten van dabigatran in vergelijking met normotensieve patiënten.72

Met toenemende leeftijd neemt het risico op maligniteiten eveneens toe. Patiënten met maligne aandoeningen hebben een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties en op bloedingen. In de recente Medicare-studie had bijna een kwart van de patiënten een maligniteit.8 Er zijn goede studies bekend over het gebruik van orale anticoagulantia bij patiënten met boezemfibrilleren en een maligniteit. De EHRA-richtlijn geeft wat praktische adviezen voor een pragmatische aanpak.24

Ook het lichaamsgewicht is van belang voor het risico op trombo-embolische complicaties en bloedingen.73 Patiënten met een BMI < 22,5 kg/m2 hebben een verhoogd risico op ernstige bloedingscomplicaties en trombo-embolische complicaties binnen 1 jaar in vergelijking met patiënten met een hoger gewicht. Er waren geen verschillen in de effecten van dabigatran ten opzichte van warfarine bij patiënten met BMI < 22,5 kg/m2 in vergelijking met de patiënten met een hoger BMI.

In het RE-LY-onderzoek zijn geen gegevens gepresenteerd over relevante comorbiditeit bij geriatrische patiënten, zoals een verhoogd valrisico, cognitieve stoornissen en dementie en de aanwezigheid van cerebrale microbloedingen bij amyloïd angiopathie. In de Medicare-analyse van de Food and Drug Administration met ruim 134.000 oudere patiënten met boezemfibrilleren, waren in beperkte mate wel kwetsbare patiënten geïncludeerd. 16% van de patiënten was ≥ 85 jaar, 4% van de patiënten had een dementie, 12% thuiszorg en 5% was bekend met valpartijen.8 Ruim 10% had een CHADS2-score ≥ 4 en 9% van de patiënten een HAS-BLED-score ≥ 4. Deze omvangrijke studie uit de dagelijkse praktijk bevestigt de gunstige resultaten uit de RE-LY-studie. 

Zoeken  
vorige hoofdstuk   |   volgende hoofdstuk