HOOFDSTUK 10. Switchen en bridging

10.1 Algemeen

De halfwaardetijd van dabigatran is sterk afhankelijk van de nierfunctie. Bij een creatinineklaring (CrCl) van 80 ml/min is de halfwaardetijd van dabigatran 13 uur.1 Ter vergelijking, bij een CrCl < 30 ml/min stijgt de halfwaardetijd tot meer dan 27 uur.1 Bij het bepalen van de onderbrekingsduur en eventuele overbruggingsstrategie dient men daarom rekening te houden met de nierfunctie van de patiënt.48 Tevens dient het tromboserisico (zie tabel 10.1) versus het bloedingsrisico (zie paragraaf 10.4) te worden afgewogen.48
Bij patiënten met een laag tromboserisico maar hoog bloedingsrisico dient de antistollingstherapie te worden gestaakt. Bij patiënten met een hoog tromboserisico maar laag bloedingsrisico dient bij een langere onderbreking van dabigatran een overbruggingsstrategie te worden toegepast. Een mogelijke overbruggingsstrategie is het toedienen van laagmoleculairgewichtheparine (LMWH). Voor de indicaties van overbruggingstherapie wordt verwezen naar de CBO consensus, Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose.49

De volgende situaties worden besproken:

10.2 Inschatting tromboserisico

Tabel 10.1. Inschatting van het tromboserisico gebaseerd op de Jong et al.48

Cerebrovasculair accident
  Jaarlijks risico  
Hoog > 10%
  • Geïsoleerd boezemfibrilleren, zonder klepgebrek, CHADS2: 4-6
  • Geïsoleerd boezemfibrilleren met reumatische hartziekte
  • Boezemfibrilleren met mechanische kunstklep of herseninfarct
  • Mitralis kunstklep
  • Hartklepprothese recentelijk geplaatst (< 3 maanden)
  • Hartklepprothese met extra risicofactor
  • Mechanische kunstklep, oud model: caged ball, tilting disc (Starr-Edwards, Björk Shiley)
  • Intracardiale trombus
Intermediair 5-10%
  • Geïsoleerd boezemfibrilleren, CHADS2: 2-3
  • Mechanische kunstklep in aortapositie zonder risicofactoren*
  • Recidiverend TIA/herseninfarct zonder cardiale emboliebron
Laag < 5%
  • Geïsoleerd boezemfibrilleren, CHADS2: 0 -1
  • Cerebrovasculaire ziekte zonder recidiverend TIA/herseninfarct
Veneuze trombo-embolie
  1-maandsrisico

 

Hoog

> 10%

  • Binnen 1-3 maanden na VTE
  • VTE met bekende trombofilie of recidiverende idiopathische VTE
Intermediair 2-10%
  • VTE 3-6 maanden geleden
Laag < 2%
  • VTE langer dan 6 maanden geleden

De CHADS2-score wordt gebruikt om het risico op arteriële trombo-embolie te bepalen. Deze score omvat de volgende risicofactoren: congestief hartfalen (C), hypertensie (H), leeftijd (age (A)), diabetes mellitus (D) en eerdere transient ischemic attack of beroerte (stroke (S)). 
Afkortingen: CVA=cerebrovasculair accident; TIA=transient ischemic attack; VTE=veneuze tromboembolie. *De literatuur is niet eenduidig: het tromboserisico varieert van 10-12% tot 5-10%.

10.3 Switchen

10.3.1 Overstappen van VKA naar dabigatran

Het advies is om de vitamine K-antagonist (VKA) te stoppen en dabigatran te starten indien de International Normalized Ratio (INR) < 2,0.1 Zie ook figuur 10.1

Figuur 10.1 Omzetten van VKA naar dabigatran

 

10.3.2 Overstappen van dabigatran naar VKA

Bij het overstappen van dabigatran naar VKA dient men rekening te houden met de nierfunctie. Bij een CrCl ≥ 50 ml/min: start 3 dagen voor stopzetting van dabigatran met VKA. Bij een CrCl van 30-50 ml/min: start 2 dagen voor stopzetting van dabigatran met VKA.1  Zie ook figuur 10.2

Figuur 10.2 Omzetten van dabigatran naar VKA

10.3.3 Overstappen van parenteraal antistollingsmiddel naar dabigatran

Na het staken van een parenteraal antistollingsmiddel dient men dabigatran niet eerder dan 0-2 uur voor het tijdstip van de volgende geplande dosis parenteraal antistollingsmiddel (bijvoorbeeld LMWH) te starten (zie figuur 10.3) of op het moment van staken in geval van continue behandeling zoals intraveneuze ongefractioneerde heparine (UFH, zie figuur 10.4).1

Figuur 10.3 Omzetten van parenteraal antistollingsmiddel (bijvoorbeeld LMWH) naar dabigatran

Figuur 10.4 Omzetten van continu toegediend parenteraal antistollingsmiddel (bijvoorbeeld UFH) naar dabigatran

10.3.4 Overstappen van dabigatran naar parenteraal antistollingsmiddel

Men dient een parenteraal antistollingsmiddel te starten 12 uur na de laatste dosis dabigatran.1 Zie ook figuur 10.5.

Figuur 10.5 Omzetten van dabigatran naar parenteraal antistollingsmiddel

10.3.5 Overstappen van acetylsalicylzuur naar dabigatran

Stop acetylsalicylzuur, start de volgende dag met dabigatran.

10.3.6 Overstappen van dabigatran naar acetylsalicylzuur

Stop dabigatran, start de volgende dag met acetylsalicylzuur.

10.4 Beleid - Electieve ingreep

10.4.1 Ingrepen met een laag bloedingsrisico

Hiertoe behoren ingrepen waarbij het risico op bloedingen laag is en/ of waarbij bloedingen makkelijk zijn te stelpen.48 Men kan hierbij denken aan huisartsingrepen, schoonmaken van gebit of behandelen van cariës, cataract- en glaucoomoperaties (tabel 10.2). In het algemeen wordt geadviseerd dabigatran te continueren.

Patiënten met een hoog tromboserisico48

Patiënten met een laag tromboserisico48


Tabel 10.2 Ingrepen met een laag bloedingsrisico26

Behandeling door mondhygiënisten
Tandheelkundige ingrepen
  • extractie van 1-3 tanden of kiezen
  • operatieve verwijdering verstandskies
  • parodontale behandelingen
  • operatieve wortelkanaalbehandelingen
  • abcesincisie
  • plaatsen van 1 -3 implantaten
Kleine dermatologische excisies
Cataract en glaucoomoperatie, indien GEEN retrobulbaire anesthesie wordt toegepast
Iedere ingreep waarbij goede lokale hemostasemaatregelen mogelijk zijn

10.4.2 Ingrepen met een standaard of hoog bloedingsrisico

Bij ingrepen met een standaard (tabel 10.3) of hoog bloedingsrisico (tabel 10.4) wordt geadviseerd dabigatran te staken voorafgaand aan de ingreep. Factoren die de kans op een bloeding verhogen staan in tabel 10.5 samengevat.

Tabel 10.3 Ingrepen met een standaard bloedingsrisico26

Hartkatheterisatie
Colonoscopie zonder verwijdering van grote poliepen
Ongecompliceerde laparoscopische procedures, zoals cholecystectomie
Radiologische puncties en/of stenting met goede hemostasemogelijkheid na ingreep

Tabel 10.4 Ingrepen met een hoog bloedingsrisico26

Hartchirurgie (inclusief pericardiale ingrepen)
Ritmeablaties
Inbrengen van pacemakers of defibrillatoren
Neurochirurgische ingrepen (intracerebraal, intraspinaal of epiduraal)
Grote herniaoperaties
Grote buikchirurgie
Chirurgie met uitgebreide weefseldestructie: maligniteit, gewrichtsartroplastiek of reconstructieve plastische ingreep
Grote urologische ingrepen
Vaatheelkundige ingrepen
Colonoscopie met verwijdering van grote poliepen
Radiologische puncties en/of stenting zonder goede hemostasemogelijkheid na ingreep

Patiënten met een laag tromboserisico48

Patiënten met een hoog tromboserisico48

Tabel 10.5 Factoren die de kans op een bloeding verhogen

Farmacodynamische en -kinetische factoren Leeftijd > 75 jaar
Factoren die de dabigatranplasmaspiegels verhogen

Belangrijk:

Minder belangrijk:

  • Laag lichaamsgewicht (< 50 kg)
Farmacodynamische interacties
  • Acetylsalicylzuur
  • NSAID
  • Clopidogrel
  • SSRI’s of SNRI’s
  • Andere geneesmiddelen die een verminderde hemostase kunnen veroorzaken
Aandoeningen / ingrepen met bijzonder risico op bloeding
  • Aangeboren of opgelopen stollingsaandoeningen
  • Trombocytopenie of een afwijking in de functie van bloedplaatjes
  • Recent biopt, groot trauma
  • Bacteriële endocarditis
  • Oesofagitis, gastritis of gastro-oesofageale reflux

Tabel 10.6 Adviezen voor het staken van de behandeling voorafgaand aan electieve ingrepen1,26

Nierfunctie (CrCL in ml/min)  Staak dabigatran voor electieve ingrepen
Hoog risico op bloeding of grote operatie Normaal of laag risico
≥ 80 48 uur ervoor 24 uur ervoor
≥ 50- < 80 48-72 uur ervoor 24-48 uur
≥ 30- < 50 96 uur ervoor 48-72 uur ervoor (> 48 uur)

10.4.3 Herstart

Postoperatief kan dabigatran worden herstart als complete hemostase is bereikt. Omdat al 2-3 uur na herstart dabigatran een therapeutisch antistollend effect kan worden bereikt, moet voorzichtigheid worden betracht. Bij patiënten met een standaard bloedingsrisico kan dabigatran 24 (-48) uur na de ingreep worden herstart. Bij patiënten met een hoog bloedingsrisico kan dit na 48 (-72) uur. Bij patiënten met een hoog tromboserisico (CHA2DS2-VASc-score > 3 of zeer recente (< 2 weken) diepveneuze trombose) en goede hemostase na de ingreep kan worden overwogen om op de avond van de dag van de ingreep te herstarten met dabigatran.26

Wat doen na een electieve heup- of knievervangende operatie

  • Bij patiënten die nog niet worden behandeld met dabigatran:
    • Start dabigatran (110 of 75 mg) 1-4 uur na de ingreep
  • Bij patiënten die al worden behandeld met dabigatran voor preventie van CVA en systemische embolie bij non-valvulair boezemfibrilleren: 
    • Herstart dabigatran (110 of 75 mg) 1-4 na de ingreep en ga de volgende dag verder met 150 mg 2 dd (of 110 mg 2 dd indien > 80 jaar)

Overweeg bij direct postoperatieve misselijkheid en braken de optie om eerst LMWH toe te dienen en de volgende dag met dabigatran te starten (zie ook paragraaf 10.3.3).

10.5 Beleid - Artroscopie

Er bestaat geen consensus ten aanzien van het nut van antistolling bij een artroscopie. Met betrekking tot de knie is het geven van antistolling voor één dag waarschijnlijk niet zinvol, het geven voor een week mogelijk wel. Momenteel zijn onvoldoende wetenschappelijke gegevens beschikbaar ten aanzien van het gebruik van dabigatran bij patiënten die een artroscopie ondergaan.

Het volgende kan worden overwogen, conform het advies ingrepen met een hoog bloedingsrisico (zie ook paragraaf 10.4):

10.6 Beleid - Lumbale punctie

10.7 Beleid - Tandartsingreep

Het beleid bij tandheelkundige ingrepen bij antitrombotische behandelingen is helder beschreven in de ACTA-richtlijn.51 Deze richtlijn kan worden aangehouden bij gebruik van dabigatran.

Dabigatran hoeft niet routinematig te worden gestopt bij tandheelkundige ingrepen* indien wordt voldaan aan de volgende voorwaarden:

Bij grotere of meer invasieve ingrepen wordt de patiënt verwezen naar een kaakchirurg. Voor beleid in dit geval wordt verwezen naar paragraaf 10.4.

*Dit geldt voor de tandheelkundige ingrepen genoemd in tabel 10.2.

Zoeken  
vorige hoofdstuk   |   volgende hoofdstuk